Det är en helt vanlig torsdag för de flesta människor, men för mig innebär denna torsdag ett möte med en helt ny verklighet. En verklighet där man får ta en dag i taget, där livet inte är självklart och bara något som man tar för givet. Hur förbereder man sig för möten med så små, riktigt sjuka barn och deras föräldrar? Den lilla flickan jag möter heter Samira, är fem år och kommer från ett afrikanskt land. Hon blir helt fångad av synthen och snabbt hittar hon knapparna för de olika förprogrammerade rytmerna. Det går att dansa även om man får cytostaticabehandling och sitter fast med den ena armen. Allt går om man vill. Lite vila, lite ont, jag väntar för hon säger ”vi är inte klara än. Hon blir befriad från apparaten och vill pröva de olika instrumenten med bägge armarna fria och ”inget ont alls” längre. Vi spelar på klockspelen och chimes (hängande stavar som klingar), tillsammans låter det som ”stjärnor på himlen”. Fyrtio intensiva minuter har gått, hon blir trött - och jag är mera förberedd ……… (ur studien Blinka lilla stjärna, Sandell, 2013)


Efter avslutad musiklärarutbildning arbetade jag i många år som musiklärare i anpassad skola. Ganska tidigt upptäckte jag att ”vanlig” musikundervisning inte fungerade, men att musiken hade en kommunicerande möjlighet att nå dessa barn och ungdomar. I denna artikel vill jag dela med mig av en modell jag utvecklat utifrån min långa erfarenhet och som ledde fram till min forskarutbildning.

Människor påverkas av musik och många som väljer att ägna sina liv åt musik, drivs av ett inre behov att uttrycka sig. Musik påverkar oss både fysiskt och känslomässigt och vi kan ofta härleda minnen och upplevelser till viss musik vid speciella tillfällen. Sättet på vilket vi människor tolkar det konstnärliga uttrycket går tillbaka i historien men sträcker sig också fram emot den tid vi lever i nu och mot framtiden. Oavsett uttryck och utförande försöker vi skapa en mening i musiken, var och en med sin egen upplevelse och tolkning efter förmåga.

I arbete med barn som har begränsade uttrycksmöjligheter blir musiken en möjlighet att kommunicera med omgivningen. För att kunna möta deras behov började jag leta efter fungerande arbetsmetoder och närmade mig ett mera terapeutiskt tänkande. Något hände i kontakten med musiken, särskilt med de barn som saknade ett verbalt språk och som var känslomässigt avskärmade. Musiken väckte något hos dem som gjorde att de blev mer kommunikativa. Nyfikenheten växte att förfina mina redskap och hitta nya kunskaper i dessa komplexa processer. 

I musikterapi är musiken inte målet i sig, utan en möjlighet att nå andra positiva effekter gällande hälsa och livskvalitet. Musiken får en annan roll än den rent estetiska, genom att skapa ett gynnsamt stämningsläge för kommunikation och interaktion, och kan bli en länk mellan den inre och den yttre världen, ett uttryck för de outtalade orden och känslorna.

Modellens kliniska bakgrund
Modellbegreppet i denna artikel är den samlade helheten av värderingar, teorier, metoder och praktik som tillsammans utgör en modell för interaktiv musikterapi. En del dimensioner är gemensamma för samtliga målgrupper medan andra måste anpassas till målgruppers specifika behov och resurser. Ambitionen är att skapa överblick, struktur och vägledning. Modellen skall således varken användas som en regelbok i metodik eller som måttstock för att mäta resultat. Inledningsvis sammanfattas modellens kliniska bakgrund och teoretiska influenser, därefter redovisas modellens dimensioner.

Tankar runt en mer generell modell för interaktiv musikterapi har utvecklats successivt, främst i det kliniska arbetet. Jag har haft förmånen att i olika former av undervisning få möta en mängd barn, ungdomar och vuxna med varierade funktionsförmåga - små barn och vuxna med autism, barn, ungdomar och vuxna med svåra fysiska, psykiska och kognitiva funktionsvariationer, skolbarn med koncentrationsproblem, ungdomar och vuxna med svåra psykiska problem och diagnoser samt barn och vuxna med allvarliga somatiska sjukdomar. Dessa individer och grupper har jag mött i olika miljöer, verksamheter och sammanhang, vilket påverkat möjligheten till musikterapeutiskt arbete.

En successiv utveckling av modellen har således skett i nära samarbete med både elever, klienter, patienter och anhöriga samt personal från dessa olika områden. Genom åren har jag dokumenterat mitt kliniska arbete både skriftligt i processbeskrivningar och med videofilmer, vilket resulterat i att jag efterhand har fått en stor mängd insamlat musikterapeutiskt material från olika målgrupper. Efterhand växte mitt behov att få möjlighet att stanna upp och analysera mitt arbete och undersöka vad som drivit min nyfikenhet in i detta ämne med en så oförtröttlig kraft.

Interaktionen genom musiken i dialog mellan elev/klient och terapeut, med både verbal och icke-verbal kommunikation, har varit i fokus. Musiken har varit utgångspunkten men kombinationen med bild, text och rörelse har förstärkt möjligheterna till uttryck, såväl konstnärligt som terapeutiskt. Modellen bygger därför inte enbart på musik i avgränsad bemärkelse, utan både när det gäller arbete i grupp och individuellt och beroende på terapeutisk och pedagogisk inriktning, har den fått utvecklats och anpassats efter respektive målgrupp och verksamhet.


Teoretiska influenser
Det är flera teoretiska aspekter runt musik, interaktion, kommunikation, anknytning, symbolisering, lek, etc. som är väsentliga för utvecklingen och förståelse av modellen.

Interaktiv musikterapi utgår i många avseenden från en hermeneutisk kunskapssyn med kommunikation och inkännande förståelse. Perspektivet att helheten består av delarna samtidigt som delarna förstås i helheten, är överförbart till musikterapi. Jag vill särskilt påpeka att den hermeneutiska kunskapssynen i mitt fall inte enbart används som ”tolkningsinstrument” för interaktionen, utan att hermeneutiken som grundsyn präglar hela modellen och alla dess dimensioner. Hermeneutikens synsätt där språket inte enbart har funktionen att uttrycka tankar och känslor, utan också påverkar tankarnas innehåll, är tillämpbart på musikalisk interaktion.

Musiken kan få en liknande kommunikativ funktion, där den uttryckta improviserade musiken är påverkad av tidigare musik och leder vidare till ny musik och där både klient och terapeut blir involverade i ömsesidig musikalisk och ibland verbal dialog.

Leken har haft en viktig roll i arbetet med en modell för musikterapi. Leken och musiken fyller i många situationer liknande funktioner. På samma sätt som leken kan bearbeta omedvetna konflikter kan musiken även bli bärare av dessa. Musiken kan även på ett symboliskt plan bidra till att finna nya uttrycksmöjligheter. Musiken kan öppna ett frigörande lekområde, inte enbart för barn utan oavsett ålder och kognitiv förmåga.

Sterns teorier om utvecklingen av självet blir tydliga i musikterapiprocesser. Dessa oftast ickeverbala processer av utveckling kan förstärkas i musikterapi där imitation och spegling är starka ingredienser. Även Sterns begrepp känslointoning får en tydlig betydelse i arbetet med improvisation. Musiken kan tidsmässigt snabbt fånga en stämning och ett känsloläge. Även begrepp som arousal och vitalitet blir tydliga. Stern delar in dynamiska upplevelser som innefattar alla konstnärliga uttryck i olika element, rörelse, tid, rum, kraft och intention som tillsammans bildar en hel gestalt, en helhet i upplevelsen.

I musikterapi får symboler en stark position, både på en konkret och en abstrakt nivå. Instrumenten kan vara tydliga symboler för en enskild individ på ett konkret plan. Ett barn kan exempelvis välja en stor trumma för att göra sin lilla röst hörd. Eller så kan någon välja musik som på symboliskt plan beskriver en känsla eller en upplevelse. I bildarbete blir symbolspråket tydligt när det gäller att kunna konkretisera och sammanfatta något som är mycket komplext.

Kommunikation på olika nivåer ingår förstås i arbetet med modellen. Den är en förutsättning för det mänskliga samspelet där vi försöker skapa förståelse och mening. Musik har i sig själv en stor kommunikativ förmåga och i kombination med en medveten riktad användning får den en stor potential att påverka människor i olika riktningar. I musikterapi med ett behandlande syfte som genomförs i ett kontrollerat sammanhang kan musiken på flera nivåer även påverka kommunikationen mellan människor.

Det systemteoretiska perspektivet har slutligen bidragit till en ökad förståelse för musikterapins komplexa interaktion på olika parallella nivåer. Ett cirkulärt seende kan belysa den musikterapeutiska processen, genom att se hur alla delar, aspekter och nivåer ömsesidigt påverkar varandra. Varje steg i processen påverkas av tidigare steg, vilket gäller oavsett vilka som deltar och oavsett kognitiv, verbal eller musikalisk förmåga. Fokus är på interaktionen och rörelsen i musikterapin genom den improviserade musiken med en strävan till förändring. I en terapisituation kan man uppleva både lugn och stillhet, livlig och kreativ improvisation. I musiken kan alla olika stämningar, känslor och situationer bära processen vidare. Ytterst är det nog viljan att försöka förstå dessa ögonblick av närvaro, beröring och förändring i samband med musik, som drivit mig att utveckla en modell för interaktiv musikterapi.

En rad kliniska erfarenheter med olika målgrupper och teoretiska influenser ur olika perspektiv har således påverkat och utvecklat olika aspekter i musikterapin. Modellen för interaktiv musikterapi var emellertid inte färdigutvecklad. Det saknades en samlad överblick och det var oklart vad som kunde vara gemensamt oavsett målgrupp och vad som behövde anpassas till olika målgrupper och verksamheter.

Systemteori ger möjligheter att betrakta många olika fenomen samtidigt – som från en helikopter. Att integrera ett systemperspektiv kan liknas vid att omfatta ett ekologiskt perspektiv på naturen, där man inte förstår alla detaljer men ändå förstår att allt hänger ihop och ömsesidigt påverkar varandra. Det blir då inte längre möjligt att återvända till ”gammaldags” biologi där man linjärt försöker förklara en sak i taget. Man måste i stället söka efter mönster i hur olika fenomen hänger ihop. Musikterapin blir med detta synsätt mer komplex med fler dimensioner och samtidigt mer utmanande och spännande.


Modellens dimensioner:

Värdegrund
Modellens värdegrund utgår från en helhetssyn där människan ses som aktiv och föränderlig, med behov och resurser. Alla människors lika värde samt humanistiska och demokratiska ideal bildar modellens bas. Förhållningssätt och bemötande utgår från varje individs kognitiva förmåga och möjlighet till utveckling och allmänna livssituation. Dialog och samarbete blir modellens grundläggande förhållningssätt.

Brukarperspektiv
Modellen har ett tydligt brukarperspektiv med ambition att försöka se både den samlade livssituationen och musikterapin ur klientens perspektiv. Möjligheten att låta individen vara med och påverka vad som sker och bli delaktig i beslut och aktiviteter är en förutsättning för att en positiv, kreativ och utvecklande interaktion utvecklas.

Målgruppsanalys
Målgruppens behov och resurser styr i generella termer musikterapins inriktning och uppläggning. Med målgrupp avses här en grupp personer med gemensamma förhållanden – som ålder, utvecklingsnivå, kommunikations- och rörelseförmåga, fysisk och psykisk hälsa och psykosocial situation samt eventuell diagnos.

Implementering och samarbete
Musikterapi bör givetvis anpassas till verksamhetens syfte och sammanhang. Det är skillnad mellan att arbeta på en skola, ett behandlingshem eller ett sjukhus. Musikterapeuten får gå en balansgång mellan att vara öppen för den aktuella verksamhetens syfte och aktuella uppdrag till musikterapeuten, utan att för den skull ge avkall på egna idéer och infallsvinklar. Inte sällan får arbetet med implementering en avgörande roll för hur det musikterapeutiska arbetet kommer att mottas och utvecklas.

Musik som kommunikation
I interpersonell, mellanmänsklig, kommunikation, är samtliga inblandade samtidigt både sändare och mottagare, och agerar parallellt i båda dessa roller. I mellanmänsklig kommunikation förkommer dessutom parallellt både verbal och icke-verbal kommunikation

Verbal kommunikation innebär att det talade/sjungna ordet når mottagaren med ett budskap, som i sin tur tolkas utifrån ålder, utvecklingsnivå, referenser, erfarenheter, livssituation osv.

I icke-verbal kommunikation sänder vi samtidigt budskap genom gester, kroppsrörelser, andning, kroppshållning, distans, beröring, mimik, kläder, smycken, omgivning, möblering, etc. I musikterapi förekommer alla dessa nivåer och aspekter av interpersonell kommunikation


Musikterapi som interaktion
Interaktionsprocesser består av olika former av kommunikation och sker på fyra interaktionsnivåer:

Den första nivån är musiken i sig som en egen kommunikationsform. Det är stor skillnad på att arbeta med improviserad musik med ett litet barn utan verbalt språk, jämfört med en vuxen somatiskt sjuk patient med utvecklat verbalt språk, där man istället exempelvis använder förinspelad musik.

Den andra nivån är den intrapsykiska, dvs de processer kring upplevelser, emotioner, känslor, tankar, symboler osv. som äger rum inom den enskilda individen. Vi skapar vår egen bild som representerar vår uppfattning av verkligheten utifrån vår erfarenhet och förmåga. Det finns en mängd faktorer som påverkar självkänslan vilka ofta blir synliga i musikterapin, där klienten utan prestationskrav kan känna sig bekräftad som person vilket ofta kan påverka självkänslan i positiv riktning.

Den tredje nivån är den interpersonella som består av interaktionen mellan olika personer i musikterapin, främst patient/klient och musikterapeut men även med föräldrar och anhöriga och med deltagande/medverkande personal.

Den fjärde nivån är den strukturella, det vill säga det sammanhang och den organisation i vilken musikterapin bedrivs. Om det exempelvis är en skola, ett behandlingshem eller ett sjukhus, så innebär det även att denna organisation med sina lagar och bestämmelser och sin struktur och beslutsordning och sin professionella personal på olika sätt är involverad, vilket man naturligtvis bör ta hänsyn till i utformningen av musikterapin referens.

Musikterapi - i tid och närhet
Tidsaspekten i musikterapi har betydelse ur flera olika perspektiv. Tidsupplevelsen sträcker sig inte objektivt fram mot nästa mål, som en klocka, utan blir subjektiv och ögonblicklig, här och nu. Musiken i sig beskriver ofta en tydlig tidsperiod, en början, en mitt och ett slut men beskriver även ett ”nu”. Detta nu bär både tid som passerat och något som skall komma. Här väcks både intrapsykiska processer som fysiska och psykiska upplevelser exempelvis puls och andning, emotioner, minnen och symboler, men även interpersonella processer som interaktionen mellan klient, terapeut och med själva musiken.

Graden av ”närhet” påverkas även av tidsaspekten och denna närhet kan enligt min erfarenhet ”stanna kvar” även om tiden passerar. I utvecklandet av en modell är även distansen av stor betydelse. Att se skeenden på ett mera objektivt sätt, som är en nödvändighet i forskning, kräver den överblick som distansen ger. Genom analyser av det empiriska materialet i mina studier har det blivit tydligt hur växlingen mellan närhet och distans fyller en stor betydelse. ”Närhet” i detta sammanhang innebär också den fysiska närheten, som avstånd mätt med måttband. I musikterapi sitter man ofta tätt tillsammans vid pianot eller mitt emot varandra med en trumma mellan klient och terapeut. Den mentala/psykiska närheten är av en annan karaktär och berör andra dimensioner som samförstånd och en gemensam upplevelse.

Musikterapeutiska metodval
Metoderna i musikterapin bör anpassas till individ, verksamhet och kontext. Musikterapi bedrivs inte isolerat från andra verksamheter, så förmågan att samarbeta med är en nödvändighet. Vilken inriktning av musikterapi som kommer att användas styrs sedan av målgrupp och sammanhang utifrån klientens behov. Musikterapeuten får sammanfattningsvis ta ställning till olika metodval ( se avhandling Sandell, 2013).

Interventioner med musik - bild - text - rörelse
När bildskapande används i interventionen bildar musiken grunden för den vidare aktiviteten. Bildskapandet utgår oftast ifrån att man har lyssnat till någon musik eller varit delaktig i en musikalisk improvisation. Processerna i sig sker oavsett kognitiv förmåga och skapandet anpassas efter varje individs förmåga. I denna modell används bilden som en förstärkning av musiken, eventuell tolkning sker i dialog och klienten har tolkningsföreträde. Rörelse och dans kan även vara en del av processen. Om målgruppen är barn finns rörelsen alltid med i form av improvisation till musiken.

Symboliseringstrappan
Symboliseringsprocesser förekommer i stort sett alltid i samband med musik och har en viktig roll i denna modell för interaktiv musikterapi Symboler har förmågan att sammanfatta något som är komplext. I bearbetningen av dessa utvecklas så småningom en ny medvetenhet, en omvandling från omedvetet till medvetet. I det kliniska arbete har det successivt växt fram en arbets-, tolknings- och analysmetod, som prövats på en mängd målgrupper och som jag valt att kalla ”Symboliseringstrappan”. Denna beskriver processen ur ett musikterapeutiskt perspektiv där arbetet och tolkningen följer olika steg. Symboliseringsprocesserna undersöks härvid från yttre till inre processer, med hjälp av klientens beskrivning av upplevelser och inre bilder och associationer. Detta har terapeutiskt visat sig vara ett etiskt, metodmässigt och pedagogiskt möjligt tillvägagångssätt att närma sig dessa komplicerade processer.

Kompetens och handledning
För att arbeta som musikterapeut krävs adekvat utbildning och kompetens. Det är även en fördel med en bred klinisk erfarenhet från olika verksamhetsområden eftersom man sällan kan arbeta med enbart en avgränsad målgrupp. Det är därför viktigt med kunskap om psykologiska processer och en egen god självkännedom genom egenterapi. Det är också önskvärt med en kontinuerlig processhandledning i arbetet av en utbildad musikterapihandledare. Handledning kan ses som en löpande kompetens-utveckling och som i förlängningen även berör klienterna.

Gemensamt och målgruppsspecifikt
Genom klinisk erfarenhet, en omfattande litteraturgenomgång och tre empiriska studier, har en sammanfattande överblick erhållits av vilka aspekter i modellen som är gemensamma för samtliga målgrupper och vilka som bör anpassas till respektive målgrupp, verksamhet och enskild klient.

Utvärdering
Utvärdering av musikterapi med olika målgrupper är slutligen nödvändigt för utveckling och kvalitetssäkring. Om musikterapi skall betraktas som en seriös behandlingsform måste man rimligen kontinuerligt få kunskaper om vilken nytta den bedrivna musikterapin får för berörda klienter.

(För intresserade finns avhandlingen att läsa i sin helhet på nätet ”Musik för kropp och själ –Modell för Interaktiv Musikterapi, Sandell 2013).


Anci Sandell, är Dr. PH (Public Health), musiklärare, musikterapeut fil.mag. och handledare. Lång klinisk erfarenhet som musikterapeut med en mängd olika målgrupper, små barn och vuxna med kognitiva och psykiska funktionsvariationer, vuxna och barn med autism, ungdomar med svåra psykosociala svårigheter samt patienter med olika somatiska sjukdomar på sjukhus. Anci har även under många år arbetat med undervisning, senast som utbildningsansvarig för Musik och Hälsa och Magisterutbildningen i musikterapi vid Kungl. Musikhögskolan i Stockholm

Läs Eleanor Tessins text: Musikskolan i Vårgårda